Conferentie 'Regionale Sociale Agenda's 2012-2015 in Noord-Holland’ op donderdag 15 maart 2012 Deelname aan de conferentie *   Ja, ik kom naar het ochtendgedeelte van de conferentie op 15 maart 2012 in de Philharmonie, Lange Begijnestraat 11 te Haarlem    Nee, ik ben verhinderd  Dhr.Mevr. Naam: * Achternaam: * Functie: * Organisatie: * Adres: * Postcode: * Plaats: * Ik ben rolstoelgebruiker en maak gebruik van een lift *   Ja    Nee  Telefoonnummer: * E-mailadres * Ik maak gebruik van de lunch *   Ja    Nee  Ik wil graag een vegetarische lunch *   Ja    Nee  * = Invoer verplicht

Dit formulier is gemaakt met www.formdesk.nl