Klacht of melding over een zwemlocatie in open water

Bent u ziek geworden door het zwemmen in open water en wilt u dit melden?
Vul dan dit formulier in. Kijk voor meer informatie over het zwemmen in open zwemwater op de website van de provincie.

WAARSCHUWING

Het gebruik van JavaScript is in uw webbrowser uitgeschakeld. Hierdoor zal dit formulier niet werken.

Hanteer a.u.b. één van de volgende oplossingen:

Activeer het gebruik van JavaScript in uw webbrowser. Gebruik eventueel de help-functie binnen uw webbrowser om te zien hoe u dit kunt doen.
Download hier de papieren versie van dit formulier om deze uit te printen en met de hand in te vullen. Het formulier bevat het adres waarheen u het formulier dan kunt verzenden.

Ondertekenen en versturen

U kunt dit formulier digitaal invullen en versturen. U heeft hiervoor geen DigiD nodig.

Heeft u vragen?

Neem dan contact op met de provincie Drenthe. Dit geldt ook voor spoedmeldingen.
E-mail: post@drenthe.nl
Telefoon: (0592) 36 55 55

Gegevens van de melder

Naam *

Straat *

Huisnummer / postbusnummer *

Toevoeging huisnummer

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

Emailadres *

Algemene gegevens

Datum melding *

Tijd melding *

Gegevens van de zwemlocatie

Naam zwemlocatie of omschrijving
van de zwemomgeving: *

Naam gemeente van de zwemlocatie:

Datum laatste bezoek: *

Tijd bezoek: *

van: *

tot: *

Buitenluchttemperatuur: *

15 - 19 ºC

20 - 25 ºC

> 25 ºC

Ondertekening