Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Informatieverzoek
* = Invoer verplicht
Ik neem contact op met de provincie over het volgende:
Onderwerp
*
Vraag/verzoek
*
Bijlage toevoegen
Mijn gegevens
Aanspreektitel
*
Dhr.
Mevr.
Voorletter(s)
*
Voorvoegsel(s)
Achternaam
*
Telefoonnr
E-mailadres
*
Controle E-mailadres
*
Datum vraag
*
dd-mm-jjjj
Telefonisch contact
U kunt uw vraag aan de provincie ook per telefoon stellen, via nummer: (073) 681 28 12
Privacy
De provincie Noord-Brabant hecht aan privacy. Zij zal zorgdragen voor een betrouwbare en zorgvuldige bescherming van de aan haar toevertrouwde persoonsgegevens.
Met het verzenden van het formulier geeft u toestemming om uw gegevens te gebruiken.
Wij gebruiken uw gegevens alleen voor het verwerken van uw vraag/verzoek.
De
volledige privacyverklaring
van de provincie Noord-Brabant kunt u raadplegen op de provinciale website.
Gegevens in te vullen door medewerkers van het Brabantloket
UserID contactpersoon Brabantloket:
*
Voornaam :
*
Tussenvoegsel :
Achternaam :
*
E-mail :
*
Vraag kan worden afgehandeld door het Brabantloket
*
Ja
Nee
Bron
Gegevens behandelaar
UserID :
*
Voornaam :
*
Tussenvoegsel :
Achternaam :
*
E-mail :
*
Opmerkingen Brabant loket aan behandelaar
Gegevens in te vullen door [E_Voornaam] [E_Tussenvoegsel] [E_Achternaam]
Vraag telefonisch behandeld
Vraag ga ik nu beantwoorden
Ik kan deze vraag
NIET
binnen vijf dagen beantwoorden
Geschatte behandel termijn
*
5 - 10 dagen
10 - 15 dagen
20 - 25 dagen
25 - 30 dagen
onbekend
Let op! De tekst die u hier invoert, wordt rechtstreeks overgenomen in een mail naar de vraagsteller.
Ik kan deze vraag niet binnen 5 dagen beantwoorden omdat:
*
Deze vraag is niet voor mij bestemd
Ik weet wie deze vraag wel kan beantwoorden
Deze vraag kan worden beantwoord door:
*
Datum uiterlijke beantwoording
dd-mm-jjjj
Let op! De tekst die u hier invoert, wordt rechtstreeks overgenomen in de mail naar de vraagsteller.
Antwoord op de vraag van : [I_Part_Links_Aanhef_Alt] [I_Part_Links_Tussenvoegse] [I_Part_Links_Naam]
Vraag: [E_Vraag]
Bijlage toevoegen aan vragensteller
+/-
Bijlage toevoegen aan vragensteller
Let op! indien u de vraag heeft afgehandeld dient u de vraag "Afgehandeld door behandelaar" aan te vinken!
Afgehandeld door behandelaar
Let op! indien u de vraag heeft afgehandeld dient u de vraag "Afgehandeld door brabantloket" aan te vinken!
Afgehandeld door brabantloket
Datum beantwoording
dd-mm-jjjj
Verstreken looptijd op dit moment bedraagt:
Systeemdatum
dd-mm-jjjj
Formulier geopend vanaf webpagina
*
=
Invoer verplicht
Dit formulier gebruikt Ajax. Dit is een techniek die uw browser niet ondersteunt. U kunt het formulier helaas dan ook niet invullen.
(ter voorkoming intypen onjuist e-mailadres)