Uw browser ondersteunt geen javascript. Dit is noodzakelijk voor het correct functioneren van het formulier.
Tonen titel op formulier
Verbergen titel op formulier
Aanmaken klacht of melding zwemwater
Datum Melding
Tijd Melding
Melding of klacht
Melding van een ongeval in een badinrichting
Melding legionella besmetting in een badinrichting
Melding ziektegeval in een badinrichting
Klacht of melding over een zwemlocatie in open water
Klacht of melding over een zwembad
Melding ziekte door zwemmen in open water
Bent u een houder/bedrijfsleider van een zwembad
*
Ja
Nee
Zwembadhouder
U wil een melding maken over
*
Melding ongevallen in badinrichting
Melding Legionella
Melding ziekte in badinrichting
Anders
Bezoeker
U wil een melding maken of
heeft een klacht over
*
Klacht of melding over een zwemlocatie in open water
Klacht of melding over een zwembad
Melding ziekte door zwemmen in open water
Melding ziekte door bezoek aan een zwembad
Melding ongeval in zwembad
Anders
Als het gaat over een ander soort melding, bel dan met de Zwemwatertelefoon (073) 680 80 58 of mail naar
mkc@brabant.nl
.
Gegevens melder
I_AARD
I_WIE
I_ANDER
I_GEMACHT
Aanspreektitel
*
Dhr.
Mevr.
Voorletter(s)
*
Voornaam
Voorvoegsel(s)
Achternaam
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Toevoeging
Straat
*
Plaats
*
Gemeente
Code
Provincie
Code
Land
Telefoonnr
*
E-mailadres
*
Controle E-mailadres
*
Functie melder
*
Gegevens badinrichting
Naam Badinrichting
*
Plaats Badinrichting
*
Telefoonnr badinrichting
*
E-mailadres badinrichting
*
Controle E-mailadres
*
Gegevens zwemlocatie
Naam Zwemlocatie of omschrijving
*
Plaats zwemlocatie
*
Datum laatste bezoek
*
dd-mm-jjjj
Tijd bezoek
*
Tijd bezoek tot
*
Temperatuur buitenlucht
15 - 19 ºC
20 - 25 ºC
> 25 ºC
Ongeval gegevens
Datum ongeval
*
dd-mm-jjjj
Tijd ongeval
*
Aantal slachtoffers
*
Ernst van het ongeval
*
Verdrinking
Bijna verdrinking
Licht lichamelijk letsel
Zwaar lichamelijk letsel
Lichamelijk letsel met dodelijke afloop
Medische hulp
*
Eerste hulp ter plaatse
Ambulance
Ziekenhuisopname
Huisarts
Politie aanwezig geweest:
*
Nee
Ja
Is er proces-verbaal opgemaakt
*
Nee
Ja
Directe genomen maatregelen:
*
Kans op herhaling:
*
Groot
Gemiddeld
Klein
Ziekte informatie
Aantal zieke volwassenen:
*
Aantal zieke kinderen:
*
Datum eerste ziektedag:
*
dd-mm-jjjj
Aard van de klacht(en):
*
Braken
Diarree
Hoofdpijn
Huiduitslag
Jeuk
Koorts
Misselijkheid
Oogontsteking
Oorpijn
Anders, namelijk
Anders, namelijk
Is er een huisarts geraadpleegd
*
Nee
Ja...
Naam van de huisarts:
*
Vestigingsplaats van de huisarts:
*
Zijn er andere mogelijk oorzaken voor de ziekte
*
Nee
Ik weet het niet
Ja...
Welke
*
Bedorven etenswaar
Extreme hitte
Zomergriep
Anders, namelijk:
Anders, namelijk:
Verleent u toestemming om uw persoonsgegevens door te geven aan de GGD
*
Nee
Ja
Klacht informatie
Gaat uw klacht of melding over:
*
een onveilige situatie
een onhygiënische situatie
anders
Op welke plaats vond de onveilige situatie plaats
*
Op het strand
In het water
In de nabije omgeving
Sanitaire voorziening
Anders, namelijk
Anders, namelijk
Beschrijf onveilige situatie
*
Om welke onhygiënische situatie gaat het
*
Meerdere dode vogels
Meerdere dode vissen
Ongedierte
Honden
Zwerfvuil
Anders, namelijk
Anders, namelijk
Op welke plaats vond
de onhygiënische situatie plaats?
*
Op het strand
In het water
In de nabije omgeving
Sanitaire voorziening
Anders, namelijk
Anders, namelijk
Beschrijf waar uw klacht of melding over gaat
*
Klacht informatie
Gaat uw klacht of melding over
Onveilige situatie
Onhygiënische situatie
Op welke plaats vond de onveilige situatie plaats
*
rond het bassin
in of rond een speeltoestel
in het bassin
rond of op de glijbaan
Anders, namelijk
Anders, namelijk
Beschrijf onveilige situatie
*
Waar vond de onhygiënische situatie plaats
*
Beschrijving van de onhygiënische situatie
*
Melding legionella besmetting
*
=
Invoer verplicht
(ter voorkoming intypen onjuist e-mailadres
(ter voorkoming intypen onjuist e-mailadres
Meerdere keuzes zijn mogelijk.
Voorbeelden hiervan zijn: slechte waterkwaliteit of een vuile sanitaire voorziening, etc.