Bezwaar beslissing bestuursorgaan

Vul de datum van vandaag in *

Gegevens beslissing

Datum waarop de beslissing bekend is gemaakt *

Kenmerk beslissing *

Wat is het onderwerp van de beslissing? *

Wilt u nu pro forma bezwaar maken? *

Ja

Nee

Motivatie bezwaar

Geef aan (motiveer) waarom u het niet eens bent met de beslissing.

Rechtspersoon, particulier of een groep particulieren

Ben u een rechtspersoon, particulier of een groep particulieren? *

Rechtspersoon

Particulier of groep particulieren

Gegevens bezwaarmaker

Naam van de organisatie *

Rechtsvorm *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Naam contactpersoon *

Gegevens aanvrager

Geslacht *

Man

Vrouw

Naam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Maakt u voor uzelf bezwaar of voor iemand anders?

Maakt u voor uzelf bezwaar of voor iemand anders? *

Mijzelf

Iemand anders

Wie is de gemachtigde?

Bent u een advocatenkantoor, adviesbureau of een andere gemachtigde? *

Advocatenkantoor

Adviesbureau

Andere organisatie

Particulier

Gegevens organisatie

Naam organisatie *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Gegevens contactpersoon

Geslacht *

Man

Vrouw

Naam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer

E-mailadres

Ondertekening

U kunt uw bijlagen per post meesturen met het formulier. Indien u gemachtigd bent dient u de machtiging van de bezwaarmakers toe te voegen. Indien u namens een groep particulieren bezwaar maakt dient u de persoons- en adresgegevens van alle bezwaarmakers toe te voegen

Uw bezwaarschrift kunt u zenden aan:

Provincie Zeeland
T.a.v. de secretaris van de bezwaarschriftencommissie
Postbus 6001
4330 LA Middelburg

Handtekening