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Insurance Premium Payment Form
Formulario para pago de Prima de seguro
Date / Fecha
*
mm/dd/yyyy
I authorize Garrett Insurance Group to charge my credit card (Check the corresponding option)
Autorizo a Garrett Insurance Group a realizar cargos en mi tarjeta de crédito (Marque la opción correspondiente)
*
Master Card
VISA
AMEX
Credit card number XXXX-XXXX-XXXX-XXXX / Numero de Tarjeta XXXX-XXXX-XXXX-XXXX
*
Card Expiration Date (Please use four digits: MM/YY) / Fecha de Expiración (Use 4 Dígitos: MM/AA)
*
Security Code (
4 digits on the back) (0000) / Código de Seguridad (4 Digitos atrás) (0000)
*
With the next premium: (This is a one-time authorization)
Date of charge / Fecha de Pago
*
mm/dd/yyyy
Currency / Moneda
*
Colones
Dollars
I certify that my card is clear to accept charge(s) for the premium(s) below. I understand that if the corresponding charge(s) can not be completed the protection of the policy(ies) will cease.
Certifico que mi tarjeta acepta cargos por las siguientes primas. Entiendo que si no se pueden completar los cargos correspondientes, cesará la protección de la(s) póliza(s).
Card holder's Name / Nombre en la Tarjeta
*
ID or Passport Number
Número de Pasaporte o Identificación
*
Phone Number / Número de Teléfono
E-Mail Address / Dirección E-Mail.
*
Please type in the information required / Por Favor complete la información requerida
Type of insurance
Tipo de Seguro
Policy number or ‘New’ if this is a new policy
Numero de Póliza o Nuevo para pólizas nuevas
Premium
Prima
Name of insured party
Nombre del Asegurado
1
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1
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1
*
1
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2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
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=
Input is required
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